一例适应障碍共病间歇性暴怒障碍的临床访谈
作者:美利华 2020-11-15 20:18:25 心理健康

主诉:我控制不住发脾气,导致夫妻关系恶劣。

现病史:这是一位34岁的女性护士,开启访谈前,她由于太慌张而在拨打电话时操作错误,在工作人员指导下多次拨打后才连线成功。访谈中,她言语流畅,主动,容易抢话。她说她结婚后与丈夫相处不好,有了孩子之后夫妻关系更差,常常为小事发脾气,甚至发生肢体冲突,已经濒临离婚,不知道如何处理。她还控制不住打孩子,事后因后悔而打自己的头和脸。她和丈夫要么不沟通,一沟通就发脾气,现在严重到了控制不住自己的情绪去伤害孩子。孩子也变得像她一样暴躁和自残。婆媳关系也不好。

她因为家庭的原因严重影响到了工作,她原来在工作中是“精英级别”,近两年家庭冲突加剧后,变成了“垃圾级别”,容易对同事发脾气,同事关系变差了,工作效率明显下降。来访者分别在20年前和10年前受过两次脑外伤,她说自己火爆脾气,但之前没有太多的事情触发她发脾气,脑外伤后加重了。来访者没有空虚、无聊的感觉,而是常常感到紧张、焦虑,容易疲劳,常常感到头痛、心慌、气难喘,容易忘事,容易受暗示,因担心自己生病而做过很多检查。她曾找心理科医生诊断为抑郁症,服用黛力新和劳拉西泮治疗,由于出现手抖,一周后停药。也参加过工作坊,但情绪没有明显改善。她没有物质滥用史。

既往史:20年前和10年前分别因车祸致头部外伤两次,一次为脑震荡,一次为硬膜外血肿。与丈夫打架致尾骨骨折一次。曾行剖腹产术。青霉素及头孢类过敏史。花粉过敏史。

个人史:生长发育良好,幼年经常遭受父亲打骂而胆小,初中比较叛逆,自诉经常感愤怒,怨恨,恐惧,害怕失去。她说与丈夫属于一见钟情,感到一见如故,自诉“飞蛾扑火般追丈夫”,现在在她看来,她的丈夫与父亲性格特别相似。丈夫军人出身,退伍后在一家工厂当工人,摆放物品讲究规整,反复想事,纠结,想不清楚不罢休。

家族史及其她遗传病史:父亲为农民,脾气暴躁,酗酒,打人,在她和她母亲外出躲避期间在家里去世。她的哥哥也酗酒,目前离异。母亲为农民,容易抱怨,脾气暴躁,爷爷奶奶也脾气暴躁,经常打架,叔叔辈和堂兄、弟姐妹们也有情绪问题。

据来访者汇报在医院体格检查正常。

一例适应障碍共病间歇性暴怒障碍的临床访谈

精神检查

一般情况:交谈流畅,时间、地点、人物定向正常。

语言功能:来访者交谈顺畅,语速适中,调理分明。

情感活动:交谈中有明显焦虑情绪。

感知觉:正常。

思维活动:有强迫思维,无思维迟缓,无思维奔逸,无思维逻辑障碍。

注意力:正常。

智力和记忆力:正常。

自知力和判断力:正常。

辅 助 检 查

据来访者汇报在医院辅助检查正常。

【病历小结及概念化】

这是一位34岁女护士,她出生于父母都是农民的农村家庭。父亲脾气暴躁,酗酒,打人,在她和她母亲外出躲避期间在家里去世。母亲脾气暴躁,爱抱怨。她的哥哥也酗酒,目前离异。她的爷爷、奶奶也脾气暴躁,经常打架。叔叔辈和堂兄、弟姐妹们也有情绪问题。开启访谈前,她由于太慌张而在拨打电话时操作错误,在工作人员指导下多次拨打后才连线成功。访谈中,她言语流畅,主动,容易抢话。她说她结婚后与丈夫相处不好,有了孩子之后夫妻关系更差,常常为小事发脾气,甚至发生肢体冲突,已经濒临离婚,不知道如何处理。她还控制不住打孩子,事后因后悔而打自己的头和脸。她和丈夫要么不沟通,一沟通就发脾气,现在严重到了控制不住自己的情绪去伤害孩子。孩子也变得像她一样暴躁和自残。她婆媳关系也不好。她因为家庭的原因严重影响到了工作,她原来在工作中是“精英级别”,近两年家庭冲突加剧后,变成了“垃圾级别”,容易对同事发脾气,同事关系变差了,工作效率明显下降。她说她分别在20年前和10年前受过两次脑外伤,她说她是火爆脾气,但没有太多的事情触发她发脾气,脑外伤后加重了。她说没有空虚、无聊,而是常常感到紧张,焦虑,容易疲劳,常常感到头痛,心慌,气难喘,容易忘事,容易受暗示,因担心自己生病而做过很多检查。她曾找心理科医生诊断为抑郁症,服用黛力新和劳拉西泮治疗,由于出现手抖,一周后停药。也参加过工作坊,但情绪没有明显改善。她没有物质滥用史。

初步诊断:1.适应障碍 2.间歇性暴怒障碍

治疗计划:

1. 生物:①运动。通过运动降低焦虑水平,改善冲动行为。②药物:米氮平片7.5mg Qn抗焦虑治疗,稳定情绪治疗,改善睡眠治疗,降低焦虑水平,改善睡眠及冲动行为。

2. 心理:认知行为治疗,帮助来访者认识心理困扰的形成过程,改变负性认知模式,积极应对生活中的困扰。现在情绪不稳,暂时不对离婚做出决策,情绪稳定后再理性决策。动机面询,积极应对面临的困难,改善亲子互动模式,避免孩子出现精神、心理问题。

3. 社会:减轻工作压力,不熬夜,不倒班,不突击工作。

主诊医师:苏龙医生

【访谈实录】

1.  Z医生:你好,能听清楚我讲话吗?

2.   来访者:基本能听清,能更大点声更好。

3.   Z医生:好的。那讲讲你的困扰吧?

4.   来访者:我的困扰主要现在就是自己控制不住自己情绪,老是发脾气,破坏了亲密关系亲子关系,家庭关系现在非常恶劣,已经濒临离婚,现在也不知道如何处理。我现在知道自己的问题了,就想把自己改变好。昨天有资料也收集过我有强迫症状,躯体化的症状也有,我做过量表,显示是严重的抑郁、焦虑,坐立不安,你像刚才拨电话这个过程我就非常紧张、非常慌张。

5.   Z医生:对。我看出你有焦虑,但我还想问一下,你的这些发脾气的表现,是在你的脑外伤以后变得重了吗?还是没什么区别?

6.   来访者:我觉得脑外伤后加重了,而且我有两次脑外伤,一次是20年前,一次是差不多10年前。

7.   Z医生:焦虑这方面,在脑外伤前、脑外伤后有变化吗?

8.  来访者:脑外伤后和脑外伤前我记不太清楚,但是这个焦虑症状在我产后特别的明显。

9.  Z医生:对,我知道产后的人容易有这些,我知道,生完小孩以后。

10. 来访者:对。

11. Z医生:但我想说的意思是,你现在的这个表现,既没有耐心,又焦虑,有这些躯体化症状,你受外伤之前也是爱焦虑、爱冲动的人吗?

12. 来访者:是。

13. Z医生:OK。你现在用什么药吗?

14. 来访者:我之前服用过劳拉西泮,还有美利曲辛。

15. Z医生:OK。现在呢?

16. 来访者:现在什么药都没服。昨天我看到副作用,有严重的癔病倾向。我服劳拉西泮期间,每晚服一片,睡眠特别好,但是我又怕长期服用引起成瘾,我就直接戒掉。后来她们说美利曲辛是焦虑、抑郁都治,双向治疗,我就开始服用,但是服用一周之后,我就出现那个手抖的现象,不自主抖动,我就停掉了。

17. Z医生:OK。我还是想问一下,你的这些整个的表现,在你看来,是一直都是这样的?还是说脑外伤以后加重,你刚才说的冲动发脾气加重了?

18. 来访者:对。

19. Z医生:但是你在过去没有脑外伤的时候也是个火爆脾气,是这样吗?

20. 来访者:我是火爆脾气,但是那时候发脾气时候很少,因为当时我没有很多困扰。我的这个发脾气也是个循序渐进的过程,自从我结婚之后,我发现我的爱人也是像我爸爸一样是个特别爱喝酒的人,我就很恐惧,担心她将来会成为一个家暴的实施者,很恐惧,也勾起我幼年的经历,那时候我就特别想控制她、改变她,但是她又不受控制和改变,我就越来越着急。这个程度一直在循序渐进的进行,后来又了孩子之后,因为我控制她喝酒,我们的亲密关系也是不断地这样分裂,有了孩子之后感觉就像彻底分裂了一样。我有了孩子之后,婆家是不支持的,公婆不看孩子,我的丈夫也天天出去喝酒不归,就像家里是她旅馆一样,晚上回来睡睡觉,第二天又走了。我们基本上没有时间沟通,但是我心里边一直对她是有抱怨、怨恨、委屈,一沟通就立马发脾气,要么不沟通,要么就发脾气。我发现我的情绪越来越控制不住,现在应该是最严重的阶段。我现在严重到控制不住自己的情绪去伤害孩子了。

21. Z医生:这种情况是说没有小孩惹你,丈夫也不惹你,你自动就每隔一段时间就发脾气?还是每次都是必须别人惹你,你出现过度反应?

22. 来访者:一般我觉得是别人惹我就会过度反应,控制不住自己。我爱人,我觉得她就是导火索,但我觉得我也有自己的原因,我情绪我自己负责。就是她一句话就让我崩溃,比如说她的概念,女人就该生孩子、就该赚钱、就该做家务,所有都是我来做,我觉得我的心里边不公平,我会发火。

23. Z医生:对的。这个很明显是大男子主义不同的看法,不同的人就会有不同的看法。不同地区的男人对这个问题也会有不同的想法,你先生的想法明显是那种很传统的。

24. 来访者:这个我理解,传统的。她主要是家族的影响,我自我探索,她的原生家庭,她妈妈也是这种,就什么都得干,她爸爸就是把钱一交,二郎腿一翘啥都不用管,她就习惯这种家庭,她觉得就是这样,我现在理解到是这样。

25. Z医生:对的,是这样。你做护士的经常就能理解人,知道形形色色的人。这些事影响你的工作吗?

26. 来访者:非常影响,其实我刚开始工作的时候非常优秀,从小我就觉得自己的事情要做到最好,都有点完美主义倾向。后来就这个家庭出现问题之后,我的工作效率下降,人际关系就是把愤怒都投射出去,好像只要有一个点引爆我,我不管你是谁都发脾气,然后我的工作关系也破坏了。

27. Z医生:OK。这是一个现象。一个月是30天,你在没人惹你的前提下,大部分时间觉得高兴,还是大部分时间觉得无聊、空虚?

28. 来访者:其实我的大部分时间觉得很紧张,因为我每天都上班,每天时间都非常紧张,非常焦虑的,而不是无聊,像我们的卫生系统本来工作就忙,休息的话又是家务,就是感觉压力、工作、劳动让我喘不过来气,一直有非常疲劳,但是又必须强撑着这样子的这种感觉。

29. Z医生:对的,压力搁到一块。我想了一下,你今天想跟我们讨论什么问题?

30. 来访者:如何解决我这个情绪的问题,而且我现在到底是什么问题?

31. Z医生:OK,得什么病,咱怎么去治。你平常感到很累,有什么事让自己放松的吗?比如说听听音乐,做点什么?

32. 来访者:对,我现在听音乐,或者是唱歌,或者是去健身房。

33. Z医生:OK,这些有帮助吗?

34. 来访者:有帮助。只是我现在的时间好多事都不允许做。

35. Z医生:对的。因为医护人员一个是工作压力大,第二个是医患关系很紧张。是这样的,你有两方面的问题,你刚才描述的现象毫无疑问达到一个诊断标准,叫冲动控制障碍。

36. 来访者:什么?

37. Z医生:冲动控制障碍,就是间歇性暴怒障碍。意思就是说,只要别人一刺激你,你就发火,沾火就着,像定时炸弹一样。

38. 来访者:对对。

39. Z医生:像是这么一回事,很可能像你刚才说的跟你的脑外伤有关,你那两次脑外伤是真正的脑外伤,这跟普通的摔跟头、门磕一下头还不一样,你是正儿八经硬膜外血肿了,当时没有治疗就会变成现在这样,有很多的冲动控制跟脑外伤有关。我们一会研究怎么治,我认为你主要是这个问题。然后同时你还有一些人格不稳定的事,考虑到你家族都是这样,就是大家都是暴脾气、互相关系都不好,你不但跟先生,跟孩子也有问题,因为没人教会你,你有很多是在家庭环境中形成的。

40. 来访者:对,没有家庭教育。

41. Z医生:对,等于没有家庭教育,在这种背景下,我不愿意诊断别人是人格障碍,原因是因为你学的就是这样,并不是你不知道这个问题是不好的,我更愿意说你现在是有这种人格特质,就会出现情绪不稳,同时还有焦虑,就等于是这两个问题都是困扰着你。你在单位,跟工作的同事们,主任关系处得还行吗?

42. 来访者:相对来说还行,我觉得同事之间的关系,或者领导的关系相对好一点,但是在家庭中能感觉到自己没有危机感,你是我的妈妈,我的丈夫,我的孩子,你会无条件爱我、无条件接纳我,可能对自己放松,脾气就暴。

43. Z医生:对的,就是在单位没有出现所有的同事都躲着你,或者不愿意跟你相处,领导也不愿意要你这员工,随时都可能解雇你,不是这种情况是吧?

44. 来访者:有,这两年有。之前我是很受欢迎的,当我的家庭危机出现,我一直沉迷在情绪当中,好像时刻都要愤怒,我愤怒整个世界、愤恨所有的人,就把这个投射出去。她们每天看到我,说你咋天天不高兴呢,她们旁观者对我的评价就是天天瞅你愁眉苦脸的,而且一点火就着。

45. Z医生:对的。那就是说这两年是这样,但是这两年之前不是这样,对吗?

46. 来访者:对,之前一直表现很优秀,我已经工作10多年了,领导看到我,她就说,你这个工作落差非常大,以前就是精英级别,现在就是垃圾级别。

47. Z医生:对的。我更愿意诊断你大概是两个病,第一个有明显的冲动控制的问题,第二个叫适应障碍,一般都是因为工作单位压力特别大,家里就处理不好,你是倒过来,反向的,就是家里给你这么大压力,从父母那得不到支持,婆婆也不帮忙,丈夫指望不上,变成了压力,影响了工作的表现。这也叫适应障碍,就是没法适应婚后的生活。

48. 来访者:适应障碍?

49. Z医生:对,适应障碍。你受伤以前是因为单身,那个时候就好办,自己管理自己挺好,那种情况很可能是家庭环境不复杂。为什么我不认为你是人格障碍?人格障碍的意思18岁以前就有表现了,与结婚没有关系。你明显是有分水岭的,脑外伤以后冲动增加,情绪控制出现问题,然后家庭生活压力一大,丈夫不支持、小孩闹就会变成了工作表现绩效下降,这种情况不是我们说的人格障碍。人格障碍是有没有压力的时候,与人相处都有困难,而你没影响结婚、没影响工作,过去还是优秀员工,而这两年没有适应好,不是不胜任工作,不胜任工作是继发性的,继发于家庭的紧张,就叫适应障碍,突出的表现问题是冲动控制不好。好事是说你得的都是急性病,适应障碍明显伴焦虑,还出现躯体化症状,就解释你为什么现在是这样。那治疗,刚才说了听音乐、健身放松自己,药物就得用一点心境稳定剂,我一会跟苏医生讨论,给你个建议。你现在睡觉好吗?

50. 来访者:睡觉特别不好,就是容易睡着,但是多梦、易醒,经常做噩梦。

51. Z医生:我们用两种药,一种药是控制你的冲动,第二用心境稳定剂。我之后跟苏医生讨论一下,不管是用SSRI这类的药物,就是百忧解、左乐复,有的时候还用米氮平,这都能够解决,看哪些药对你最好。

52. 来访者:说实话,这些话我还真都听过。

53. Z医生:听过,但是没用过是吧?

54. 来访者:没有。因为我们心理科医生,说实话,我感觉不专业。

55. Z医生:对对。苏医生跟你讨论一下,你的体重是属于偏胖还是偏中性?

56. 来访者:我身高是1米6,我觉得是偏中性吧,体重是60公斤。

57. Z医生:那蛮好的,蛮标准的。是这样,因为要用米氮平担心你一旦情绪好了、食欲好了,体重增加了,会有别的问题。你现在是睡眠不好为主,睡一场好觉人就更容易稳定,首先选米氮平这类的药,同时用丙戊酸钠这类的药,这两个药联合用。你先用米氮平一个药,看能不能控制得住,睡好觉之后人就变得不那么冲动了,焦虑低了,这是好事。如果还是这么冲动,那就加一点丙戊酸钠。如果当时受外伤的时候治疗,我肯定当时就叫你用药,一般都是在外伤以后用两年,咱们错过那个时期了,在这里就可以联合用药,但首先选择单用一个药。生物治疗是健身也好、听音乐也好,首先用米氮平,后续再具体讨论需不需要加丙戊酸钠。心理咨询你得找一个人倒倒苦水,就像来我们这做咨询,讲一讲我是什么原因,你就理顺了。你这个发脾气明显跟家庭的环境有关,跟没有家庭支持你有关,你现在属于叫“三明治”现象,上面有母亲、丈夫这些事,下面有工作,把你夹到中间,小孩还小,国外管这叫三明治,你是夹到中间那片肉,虽然挺强、挺能干的一个女人,但是这两边压力太大了,所以你受不了了。要么工作轻松,要么家庭支持,你得减一头,你变成双肩挑,再强大的人也不行。而且你小时候有这些习惯,留下这些创伤,就得找一个人说说,参与心理咨询。社会的因素,你得跟领导说,你现在家里面临着这么大的压力,就尽量少值班,或者每天固定时间值班,在医疗系统不值班是不可能的了,但是你天天固定的上下班。比如说我在美国是这样的,早晨7点下午3点,这是一班,一般都是最好的护士,年资10年以上的,差一点的是3点到晚上11点,最不好的是晚上11点到早晨7点下班,等于天天跟别人相反,自然很麻烦,尤其你有小孩,前两个班都算是好的。原则上是什么意思?不去做加班、突击的工作,选择的班尽量不影响你睡眠。米氮平的优点是与苯二氮卓类相比,不成瘾,当然你之前短期使用没有任何问题,这个就是我们的治疗策略。再说一遍,生物是健身、音乐,米氮平也好,未来如果需要加一个药就是丙戊酸钠。心理咨询做认知行为疗法,最后的社会因素,尽量少加班,或者固定加班,这样时间长就能做好。你过去知道指不上的这些人,还是这句话,她们不管小的时候怎么暴力、脾气怎么不好,你这样去想就改变了动力,父母咱们改变不了,你的哥哥也管不了,但你能管好你自己。为什么?你管好你自己,小孩就不去有样学样了。现在苏龙写的那一句话也特别引起我的焦虑,就是小孩也开始跟你学,也没事打自己、没事闹,最后她也变成了,那就变成了不幸传到第三代。

58. 来访者:是。

59. Z医生:你干嘛养一个孩子跟你一样呢,要养一个孩子超过你才对,青出于蓝胜于蓝。问题你一打她,她爸爸再发脾气,她再看看姥姥也发脾气、舅舅也发脾气,她当然认为这是正常的,把她变成小暴徒,恐怖分子了。这样就很麻烦,她未来嫁人时候怎么办?这些就是你得把这个做动力,我得给她做示范,到我这为止,我努力去改变自己。我认为你寻找专业人士帮助就是改变自己的开始。妈妈那个时候没文化,不知道有这么个治疗,也不知道她们干什么的。你变成医疗系统的一部分,知道心理咨询是干什么的,帮你跟孩子搞健康,这是最好的。丈夫有没有是一回事,现在这个世界上有丈夫、没丈夫基本不影响你的生活了,尤其你这么能干,当然完美的家庭最好,如果追求其次的话,也不能让小孩毁掉,你再完美的家庭小孩毁掉不等于失败了一半嘛。

60. 来访者:对。

61. Z医生:6岁是很容易改的,16岁就不好改了,26岁改的可能性几乎没有了。你不愿意让她重走你这条路,我认为把这个作为动机来支持你继续去寻找心理咨询,用这些药物。这样分析清楚吗?

62. 来访者:对。我其实现在活下来的动力都是我孩子。

63. Z医生:对的。

64. 来访者:我觉得孩子成了我这样,我觉得很愧疚,说实话我抑郁是因为我伤害了别人,感觉自己很愧疚,会有这种抑郁现象。

65. Z医生:对的。这都是继发的,我不认为这是原发的,不用担心这些事,这些药什么都治了,米氮平治疗抑郁、焦虑、催眠。然后心理咨询把这些都平复了,听起来你有自己的问题、有外伤的问题,还有家庭的问题,都搅到一块去了,你就受不了了,咱们管这叫崩溃了,老百姓说的就是神经崩溃。

66. 来访者:是,崩溃,我感觉自己每天都濒临崩溃。

67. Z医生:对的,你想你小的时候跳皮筋,拉到一定时候肯定拉断,只能是在一定范围之内才能反弹。我们人也是这样,不是钢铁,钢铁还有疲劳现象,我们不是钢铁,一定的时候就受不了了。你目前还能维持这样的家庭,就已经很不错了,我们让它变得更好。是这样的,好吧?

68. 来访者:好的。

69. Z医生:那就这样,还有别的问题要讨论吗?我跟苏龙医生讨论一下你的治疗方案,让她再反馈给你好吧?

70. 来访者:我只要是想知道,第一个,现在我的丈夫已经跟我分居了,我也没去探讨,她这次是出轨了。但是我觉得我们之间的矛盾除了她不负责,还有她在跟我恋爱的时候都会跟其她女的有勾结,我当时说,你要不跟我结婚,要不跟我断了。后来她就跟她断了,跟我结婚。但是结婚之后,就不断有女性的短信暧昧,后来我还知道我上班她去会女朋友,我忍受不了这种出轨。

71. Z医生:对的。但现在这是第二位的,第一得保证自己健康的前提下再去讨论她能不能回头?要不要跟她过?你再去选择这件事。因为你现在这么冲动,做决定就容易不理性。你现在得把自己的情绪稳定下来,你本身就有冲动控制不良,就容易做出非理性的决定,所以保护你的利益,一着火就着说不定干出啥事了,最后结局你做完了后悔。先把咱们的情绪搞好了,然后再理性的思维怎么去跟她谈,是留是走,还是怎么办。保护好自己跟孩子的利益,但是人在冲动的时候,没法做出理性决定,这样就容易做出错误的决定。你先把自己的情绪调好,你不差这四到六周了,最多八周,治疗就有效了,清楚了吗?

72. 来访者:好好,太棒了。谢谢。我现在主要是一冲动光想跳楼,你知道吗?

73. Z医生:对的。你得抓紧治疗,不去做这些事,这种情况你谈判都会冲动,是因为不惹你生气你都自己在跟自己生气,你再一看着她,再巧了一进门撞见跟别人在一起,可能一塌糊涂了,没准一失手做点什么事,这些不管伤害她,伤害自己都不是好的选择,你还有孩子。

74. 来访者:行。

75. Z医生:怎么弄?就得把自己先调整好,之后理性的谈判,结局是什么就是什么,反正得保护好你跟孩子的最大利益。但是冲动像魔鬼一样,不会得到任何益处,在发怒的情况下,你该说的事都说不清楚了,大致是这样。

76. 来访者:是。还有我这个强迫症状,我觉得跟我的职业有一定关系,我们护士工作天天三查七对,就是本身在没入医学之前是个大大咧咧的人,不拘泥于细节的人,老是粗心或算错题。但是就因为学了医,我就感觉跟自己性格的短处在一起磕,天天就是必须细心、必须三查七对,搞成强迫症。

77. Z医生:那不是,这不是重要的,我没有诊断你有强迫症。你一焦虑自然就是这样,暂时不用去管它。

78. 来访者:你说不是这样的?

79. Z医生:不是这样的,焦虑低了之后这些症状都会减轻,重点是把你的焦虑降低,冲动控制变好,其她就会好。好吧?

80. 来访者:您应该听过XX博士吧,也是留美回来的一个心理学专家。

81. Z医生:我知道她是谁。

82. 来访者:我看到她要开工作坊,但是后来我不知道是不是这么回事,我没去。

83. Z医生:你不是要去工作坊,那是给咨询师办的,训练咨询师用的,你的问题是要找咨询师做咨询,所以工作坊对你没什么用,很重要的是要找咨询师给你做咨询,一对一的服务。工作坊是训练咨询师是怎么做咨询的,普通老百姓参加没有多大意义。

84. 来访者:哦,我也发现我做了工作坊反而是剖析了自己,自我探索了很多,但是没有解决问题。

85. Z医生:对,不会解决,你得找人直接解决你的问题,就像我们刚才讨论那样的情况,好吧?

86. 来访者:好,非常好,非常好,谢谢。

87. Z医生:不客气,谢谢你今天来参加访谈。

88. 来访者:我想说跑北京,只是我现在休假不允许,我真想跟您面见一下。

89. Z医生:没问题。

90. 来访者:真的,我发现你们这种模式也非常好。

91. Z医生:对的。

92. 来访者:现在我就不了解,我现在的治疗方案,你大概跟我说了。我自己能控制,什么运动、音乐我可以,自己写日记都可以,就是药的吃法您是回头反馈给我?

93. Z医生:对的,等一会我跟苏龙医生讨论一下,她会反馈给你。

94. 来访者:怎么吃?吃什么?每次吃多少?

95. Z医生:对的。

96. 来访者:主要把我的睡眠问题解决了,我从小睡眠就不好,从小我爸妈就打架,喝了酒打架,我每天和衣而睡,从小就睡眠不好,现在也是睡眠不好。我的睡眠不好也是根源。

97. Z医生:对的。我们这个药物本身就是能帮助你能睡眠好。谢谢你,我跟苏龙讨论一下,她再反馈给你。

98. 来访者:一会电话的形式?

99. Z医生:电话。

100.        来访者:那我是继续等电话?

101.        Z医生:对的。她会在下午给你打电话。

102.        来访者:我下午上班,在什么时间我需要知道一下。

103.        Z医生:中午的时候。

104.        来访者:那也可以,中午我在。

105.        Z医生:好的。

106.        来访者:谢谢你,我就感觉真是救命的。谢谢你,谢谢。

107.        Z医生:不客气,再见!

【与主诊医师讨论】

Z医生:苏龙报告的病史,虽然写的很详尽,但是比较杂乱,我得寻找哪是原发、哪是继发。其中最明显,患者说自己受过外伤,而且不是被门撞了一下这么简单,明确有车祸,有脑硬膜外血肿,这种经历不问不行。很明显我的第一个问题,不是技术上的第一个问题,而是我很关心的第一个问题,我就想问她在脑外伤之后有没有变化?答案是有变化的。第二个,我很想知道患者是否人格障碍,是十几岁就开始有问题一直持续到现在,还是最近有变化?人际关系是不是一直都不好?答案是这两年特别突出。为什么这两年突出?她说是因为跟丈夫处理不好关系,这就是典型的适应障碍,不适应婚后的生活,不适应现在的丈夫,不适应这些压力源。一般都是工作压力大影响家庭关系,这样的情况多,她很明显的是跟丈夫的这些事情不能适应,转移到职场中,但不管怎么样,说明有压力源,她变得焦虑、有躯体化症状,爱发脾气等等,甚至影响睡眠。患者都说了,你都不知道,我开始出现一些强迫的情况,现在出现睡不好觉,我变成了沾火就着,一般是在受到刺激的前提下,病人反反复复以发脾气为主诉,我们容易诊断她是冲动控制障碍,很可能她是原发性的,从小就去学,家里大家一起都教给她,全家都是用发脾气的方式来互相表达情感焦虑,这都是落后的家庭,传统的家庭,农村的家庭,没有文化的家庭容易发生这种事,一部分是这个原因。但另一部分也可能是因为大脑受伤以后变得更加严重,我们一般的适应障碍不是以发脾气为主,伴抑郁、伴焦虑的多,伴行为障碍的少,这是一元论难以解释的特别明显,用两个病来提醒我自己。第一个就是说她本身确实有适应障碍这些事,但是同时我也要考虑到她可能是冲动控制这些有问题,间歇性暴怒,但我会说冲动控制障碍的部分很可能跟脑外伤,跟她小的时候学的这些事都有关,这样来提醒我自己,给下一个医生提醒,这是这两类问题。

治疗上,我们刚讨论完药理学,刚讨论完联合用药,为什么脑外伤以后用丙戊酸钠就会好一点?假如说她没有睡觉的问题我会首选SSRI,因为它控制冲动好于米氮平,可是这个病人根本睡不好觉,告诉你,我认为我好多问题都跟睡眠不好有关,你要能治疗好我睡觉,我就好很多。她反复说这些事,你不能不认为患者说的是她的切身感受,不能光看药理书来治病,这是为什么我不能给你什么一些联合用药所谓的表格,因为不知道现实情况是什么情况,就像指南一样,按照指南治病病治不好怎么办?初始治疗无效怎么办?就会出现这些事,要灵活的运用。因为医学本身一部分是科学,另一部分是艺术,这个病人反复强调她有睡眠不好,一旦用药给她睡眠改善,她就更加觉得你神奇,真睡着了,真的感觉效果好,真的就平静下来。这个期间她心理咨询毫无疑问是CBT了,工作单位要调整这些压力源。她说跟她丈夫涉及到离婚的事,你跟她做咨询的时候要讲到,离婚不离婚很明显是要做决定,但不是今天决定,为什么不等睡好觉,情绪搞好了再去谈?在这种情况下,没惹都发火,真抄起家伙互相砸一下,你想结局就比这还要悲惨。在这里我提到了用CBT做这些事,就先冷静下来再谈论这些大事,同时用动机面询,用孩子的角度,为了自己的孩子不像自己,我们也得从自己这块去改,不能让孩子变成跟自己一样有病,用这种动机面询来调动她,去做心理咨询。你能看到,她一开始很紧张,后面又跟我开玩笑,又觉得是种好事,又期待着苏龙马上给她打电话,这些都是依从性比较好的表现。一次咨询让她毫无疑问焦虑降低一个数量级,但是她不一定能够持续,我们得教给她怎么持续。很明显,当地的心理医生没有达到这个效果,开的药她不敢吃,你给她解释清楚,为什么吃这个药?这个药是怎么回事?我们的医生很多经常没有耐心跟患者解释,你是什么问题,怎么去治?预后会如何?恰当的使用动机面询。小孩都6岁了,结婚怎么也得是6年到10年之间,那不差这6到8周了,你着急必须要6到8小时解决,那你就会做出不理性的决定。至于说6到8周以后的决定跟6个小时的决定一样,那就一样了,但至少不是在沾火就着的前提下出现这些事。我不认为她是人格障碍。人格多少有点问题的原因是因为她说了,领导同事都认为她,原来都挺好,都是模范的,现在就是这两年发生变化,人格障碍不能在32岁形成,听起来一开始的直觉判断是对的,就觉得她这些东西可能都是跟后面的因素有关系,尤其跟家庭压力。我更愿意把她主要的症状诊断为适应障碍,适应不好家庭的生活,因为缺少这些资源来支持她。好,苏龙,你讲讲你的感想吧。

苏龙医生:这个案例我觉得对我来说挑战比较大,一个是刚才老师说的外伤以后引起的冲动控制的问题,还有癫痫的这些风险,这些我是没有考虑到的。现在返回来再思考的话,比如说她和她的爱人,她认识到自己当年是一见钟情、飞蛾扑火式的去追她的爱人。我们在访谈的时候,她反复的会抢话,以及她的这种冲动行为,容易诱发脾气的一些行为,这些都是一个非常明显的冲动控制障碍的问题。再追究到她的家族,整个家族系统,她的父母、爷爷奶奶,还有她的叔叔的孩子们都有类似的冲动控制的问题。但是在具体的这个案例里面,我对这个疾病的症状的把握,我觉得难度还是比较大。我自己觉得在这一类疾病的诊断里面还是经验比较少,间歇性暴怒这样的一些冲动控制障碍的问题,在诊断上还是比较困难。我们现在可以看到,她这些焦虑都是和她冲动控制障碍有关,以及由此引发的相应的事件激发的焦虑和抑郁这样的情况。包括她的这种自责,还有她也是说特别生气的时候,比如像她打了孩子,这样一种行为以后,自己会控制不住,特别想跳楼这样的,这些都是很明显的冲动控制的表现。我们诊断的一个错误,很显然就可以看到整个治疗都是错误的,包括从生物的治疗里面,包括药物的引用,以及在选用心理治疗的策略这些都是有些不一样。我们有必要提高诊断和治疗的能力,来达到更好的治疗效果。

Z医生:对的。首先选米氮平7.5毫克,就像我刚才跟她解释的,如果米氮平搞不定她,我们再慢慢加丙戊酸钠,建议她到当地医生去这样治疗。

【张道龙医生现场答疑】

回秀清医生:我觉得从她的病史里看,这个病人明显有一个情绪的问题,她还有人际关系的问题,尤其是跟家里人也关系不好。当时我就想边缘还是有可能的,就是我们可能更多的关注人际关系的问题,人际关系的问题往往指向人格障碍的。但是老师访谈开始之后,首先是关注她的外伤的情况,外伤前后她的症状有没有变化?显然她外伤之后症状是变重的,老师很快分清她的人际关系问题是什么时候开始的,不是一贯的一个模式。虽然她以前有些问题,但并不是很明显,只是结婚之后她发生很多的变化,情绪,包括冲动控制的一些问题。这个病人她其实临床上,主要就是冲动控制的问题,还有焦虑,焦虑很明显。然后人际关系有问题,这三部分怎么把它更好的去解释?随着老师的访谈我们也逐渐清楚了,她的冲动控制问题就是间歇性暴怒,后来她自己描述的也很清楚,老师再跟她澄清、证实的时候她都很赞同,是是是。她这个焦虑的问题,水平很高,也是跟她结婚之后各种压力特别大,工作压力、生活压力都很大,也没有缓解的办法,这样看起来真是一个很清晰的思路。但是她的这个适应障碍,我也没太考虑得到,感觉每个人婚后可能都会有一些问题,这个适应障碍真是一个容易让我们忽略的问题。但是显然对来访者来讲是一个很重要的压力源。我们可能关注的更多的是比较重的一些疾病,这也是今天案例中,我觉得我学到的有一些细节的东西还要去关注。还有一个,老师说SSRI类的药物,就是控制冲动比较好,在和抗癫痫药,或者是锂盐控制冲动这方面,它们有什么区别?

Z医生:如果没有脑外伤这种前提下,仅仅是间歇性暴怒,首选SSRI。这个病人,我认为适应障碍是她首要的病,同样是这样的女的,飞蛾扑火到了一个特别温柔,能够照顾好的家庭,她可能永远都不发病。后边可能都表现不足了,她所谓的倒霉在什么地方?一定要理解精神动力,我们经常说“屋漏偏有连夜雨”。她是明显有问题,家里本来就爱暴躁,就有这种冲动控制的问题。她婚后属于至少适应障碍,我们一般都有适应不良的问题,过了蜜月,过日子过不到一块去的多。她的适应障碍当然就是又摊上了,这期间别受脑外伤又能好一点,结果她又受脑外伤了,这个时候搁到一块,你就能解释,所以她觉得我说的头头是道,就是发现有这么一个治疗师,有这么个医生能理解我。你这个问题一部分是小时候家庭有问题,但是更大一部分你没有摊上好的丈夫,我没有这句话,我的意思就是你的婚姻没整好,你现在又出现了脑外伤,搁到一块人怎么能好?什么人都得崩盘。这属于精神崩溃了,我们怎么一样一样治,毫无疑问,因为你是这样的概念化,你的治疗就变了。

什么变了?先说药物治疗,因为你不是只有IED(间歇性暴怒障碍)这一件事,尤其跟脑外伤有关,丙戊酸钠就提到方案里了。因为你不是原发性IED,那我不一定首选SSRI了,如果没有失眠的时候我会选SSRI,有失眠我就用米氮平。好了,米氮平治疗冲动控制不如SSRI,我用丙戊酸钠未来找平,如果能够通过睡觉抑制住她的冲动,那就万事大吉了,一个药治疗所有的症状,如果不能那我们再加丙戊酸钠就成,用这种方向去组合。因为我们不认为她有边缘型人格障碍,总是在别人刺激她的时候发脾气,我刚才问了这一句话是非常关键的鉴别诊断。我说你有没有自己在那整天都不高兴?她说我哪有时间不高兴?我忙成这样。你看她是有适应障碍,天天都被挤满了。这种情况下当然不会用DBT,而只用CBT就可以了。概念化以后有针对性的治疗计划就会随时改变。你认为概念化以后这个病人是边缘型人格障碍,后面的治疗当然不以药物为主,而这个病人恰恰是药物占一半,心理咨询占一半。如果是边缘型人格障碍,心理咨询占90%,药物占10%。这个病人我认为她仅有不明原因的,原发性的间歇性暴怒,和我说她很可能一半是继发、一半是原发,这个仍然不一样。我认为她现在是适应障碍伴抑郁、焦虑,再加上行为紊乱这三个都有,她就跟纯粹的适应障碍,就是有点焦虑不一样。苏龙不是没努力,之所以没有看明白,这个病确实是复杂。她不是一个典型的,就是因为结婚,跟丈夫过完蜜月了打起来,那是很简单一件事,平常我挺好的,人际关系没啥问题,家庭也都不错,就跟丈夫俩人没整好,那很容易,你用IPT治疗就可以了。她不是这种情况,那个是其中之一。我认为她的人际关系是因为她有适应障碍,因为有冲动控制,所以人际关系变得不好,这才能解释为什么这两年变得更加不好,是因为压力太大。她明显告诉你,这两年不行,我从最佳的雇员、精英,现在变成垃圾,你想这种变化不可能是人格障碍。为什么这种鉴别诊断非常重要?刚才秀清讲的就是临床思维,我这问题是从哪开始的?我等她的答案。但是如果跟我说是这样的,我十几年下来也没啥朋友,我也不太发脾气,我也没啥压力,丈夫也对我不错,但是我就跟她处不好关系,这不一样了。当然我们不能假设了,她是什么就是什么。但是我想提醒大家,所谓的疑难案例,就是她不是单纯的这么一件事,不是按照教科书的那种方法去得病,这就叫非典型。但是往往这时候考验你的功夫,如何能抽丝剥茧把这个故事讲明白,就是到底这孩子是怎么回事?毫无疑问我没有否认她的问题跟家教有关,也没有否认她有遗传的因素,但是仍然不能解释为什么她在结婚以后变成这么暴躁?没法解释工作绩效这两年为什么显著的下降?这些都听起来是适应的问题。她反复说自己脾气不好,跟这个打,跟那个打,跟所有的人都打。但是并非适应障碍的人,都是这样暴躁的,这种时候,我加第二个诊断是为了让我的团队,或者其她做心理咨询的人注意。如果仅仅说是适应障碍,她们就会把这个事变成夫妻治疗了,我给她加一个冲动控制,说你还有问题,她们就会变成叫anger management(愤怒管理)治疗,就是愤怒治疗、愤怒控制,会把她放到这个群体里去治疗,才有针对性。诊断可以是一样的,但是侧重点不一样。一句话DMS-5的好处在哪?不是仅仅为了对诊断标准,实际上是同行之间沟通的语言,我一旦写了这个,你就知道她有脾气的问题,你会更加注意,等于是同行之间沟通你怎么看待这个病人。概念化也是,你说的症状我都承认,苏龙说的症状跟我发现的症状都是一致的,只是她是什么毛病的解释就不一样了,你不能让所有的同行都不知道你是怎么想的。概念化的意思就是我认为这些症状搁到一块是怎么想的?哪个是为主,哪个是为辅,它是怎么来的?我为什么不认为她有人际关系障碍?这样下来,同行一看就懂,她是这样的人。你写病例的时候得知道,写病例不是为了给自己看,是为了给同行看,是为了给同一个团队的其她治疗师看,这才是写病例。你得说清楚,你不能话说半截,不能没有概念化。你用米氮平,不用SSRI,为什么?这个病人我首选米氮平,我考虑到她不是原发性的冲动控制障碍,而且她特意强调睡不好觉,我这样一写,一看米氮平,立刻就明白了。我不太注意病例符不符合什么医疗格式,这都不是我考虑的,你当然不能完全不符合格式了,每个人的写法不一样,但是不要拘泥于格式,病例写的打满分,但是你看没看明白这个病,这是问题。有没有诚实的记录下来,概念化准不准?治疗计划是不是有针对性?这个是我更重要的。医疗有一个一致性,但是也要发挥个人性,不能把它变成流水帐,我最反对的就是病例写的非常之好,你把人看错了,误诊误治了,这是最让我恼怒的,你到底是文学家还是医生?不能是这样的。在美国没有投诉就没人去查你的病例,有投诉的时候才查病例。我们把病人都治好,投诉率低了,满意度增加了,医院的收入也好了,你个人也达到目的了,那当然就不会有问题了。回答你的问题了吗?秀清。

回秀清医生:回答了。

问题一:人格障碍也都是因为原生家庭成长环境、教养方式带来的的问题。这个病人为什么她的成长环境、教养环境也有问题,老师好像说过一句话,说为什么不考虑你是人格障碍,因为你在成长过程中家庭没有教会你去怎么和人相处,所以不考虑人格障碍,是这样吗?

Z医生:不是,不是因为这个不考虑她是人格障碍,是说你受到这个家庭的因素,这是一个因素,但是因为她说了这句话,近两年逐渐加重,从精英变成垃圾,我就不能诊断为人格障碍。但是她本人有没有受到家庭的影响?当然有。我刚才说“屋漏偏逢连夜雨”,这个屋漏就是她家里的问题,加上她又摊上了这么大男子主义的丈夫,这就是精神动力学的解释。

追问:她如果没有后面这个适应的问题,按照她成长环境,她的这种教养方式长大的,您认为她也不够人格障碍的诊断标准,虽然有一些特质。是这么理解吗?

Z医生:对的。因为她刚才说人际关系很好,在单位都是精英阶层的,基本上给她压力的都是亲属,我们不能说亲属之间搞不好叫人际关系障碍,那是亲属障碍,就是缺少教养,她自己说我们家里没什么教养,就是以暴治暴,属于这样的家庭,我们不诊断这个是人格障碍。诊断人格障碍就是跟所有的人都相处困难,不是只有利益方。就是别人讨厌你,不是你欠别人钱,你欠别人钱,别人讨厌你那不很正常吗?那不叫人际关系障碍,那是你欠钱不还,谁都讨厌你。她说她挺好的,就这两年加重,你得想这两年是什么原因,就是因为发生了中年危机,很多人都在中年发生崩盘,这种中年危机尽量不要诊断为人格障碍,人格障碍就是从18岁到现在都持续有人际关系障碍。

问题二:适应障碍一般伴发焦虑、抑郁,如果伴冲动控制的行为问题,都要考虑其她的来源吗?就像今天的这个?

Z医生:没有,因为她受过脑外伤,还告诉你在脑外伤之后有差别。如果病人说没啥差别,我一直就是挺好的,自从结了婚之后就不好了,那就是典型的适应障碍伴抑郁、焦虑和行为问题。适应障碍指的不是跟脑外伤有关了,这就是概念化的重要性。就是看病得有个概貌,到底怎么去解释?不是说一个病把所有的都解释,那意思就不存在共病了。她的情况就是典型的共病,一个病不能把所有问题完美的解释了,还落下很大一块,这一块跟脑外伤还有关,是冲动控制有关,我就会加一个诊断,让别人知道我已经注意到她跟脑外伤有关的部分了。

追问:她的冲动控制的行为已经是超出了适应障碍这个范围了,我们要把这个临床的特点单独的用别的疾病来给她解释,也是为了让我们更好的了解病人和反映她的临床特点?

Z医生:对的。

反馈:老师,这个我理解了。不是说适应障碍就不可以有行为问题,你得看她行为问题的程度。比如说她这已经够了间歇性暴怒的诊断,我们当然要给她另立诊断了,而不能放在适应障碍之下。

Z医生:对的。我还特意问,你是不是每次都是受到刺激后出现过度的反应?她说是的。这种情况不能简单用行为来解释,好像超出这个范围,而且她还明显说跟脑外伤有关。这样,你就得把这些病史考虑到一块。病人不断地说,在我的脑子里实际上就是一大堆葡萄粒,我们需要把这之间的关系理清楚。这里有一半是天生的,一半是后来的,是父母教的,但是好像还不像人格,她的主诉要么是脾气不好,要么是睡不好觉,要么就是焦虑,都是这些事,人际关系障碍说的不是这个。

反馈:是的。而且我看她的既往史,跟丈夫打架还导致尾骨骨折一次,也可以反映出这个人的冲动、暴怒的程度。

Z医生:是。我说你诊断适应障碍,我看这么多适应障碍没看打到骨折,道理是一样,就是它有个度,你不能说都没有共病,你也不能说每个都是共病。就像我们今天跟苏龙讨论,你不能不诊断人格障碍,也不能每个都诊断人格障碍,它是什么就是什么,得看哪个概率更高,哪个更能解释。

反馈:是。而且我觉得她形容自己找她丈夫,好像是认识没多久,她自己形容是飞蛾扑火一般的跟她结婚了,我觉得这也是冲动控制的一种表现吧?就是考虑的少,由着自己的感觉就去了。

Z医生:对的。她丈夫爱喝酒这事还能不知道吗?不可能是结婚以后临时决定喝酒,这些都是要花点时间去了解,但是很多人都不知道。

问题三:接进患者之前,刚开始老师还问这个护士是哪个科的,问来访者是哪个科的护士是什么原因?

Z医生:她如果是精神科的,一般这些事就知道,我就会更容易诊断这是冲动控制障碍。因为她知道自己受外伤有问题,也知道怎么找这些咨询师聊,都没有意识到自己有什么问题,就说明她更有问题。但是她如果是外科、神经内科等,就是更偏生物性的,那说明她没走脑,没琢磨这是怎么来的。我们在帮助她分析的时候,会有帮助,她能够反思。

反馈:老师这也是从生物、心理、社会的角度去评估跟她疾病的相关性,这都是细节的体现。

Z医生:对的。一般做一件工作,5年入门,坚持10年从事一个行业,就会打下深深的烙印。成为最好的专家一般需要15年以上,10年在你身上就会打下烙印。作为医生,你是一个一个给病人看病,持续10年,但是这些所有的病人会作为一个群体反过塑造你,对你会有深远的影响。所以,我询问她是哪个科室的,是与对她的诊断有关。第二,与治疗有关,精神科的护士对精神活性药物,她本身都知道,会跟你讨论。神经内科不用这些药,她会不熟悉,这些都跟我评估她和给她怎么治疗及沟通的时候有关。我经常会问别人的背景,看你的职业背景会不会影响你这些事。这个人是护士,经常值班,涉及的事情多、杂,压力就大。比如她说我是眼科护士,我不认为工作有压力,因为眼科基本急诊也没有,手术也不多,是比较轻松的。我通过询问科室,考量她这个环境,后来我得出结论你是三明治,承受两边的压力。

问题四:刚才我们谈到患者的脑外伤对她疾病的影响,有一个亲戚在2004年的时候煤气中毒后昏迷了两天,两天之后好了,之后也没有用什么治疗,在2010年的时候她精神不正常了,现在也比较正常。那么, 她的精神不正常跟煤气中毒有关系吗?事情已经过了6年。

Z医生:主要看她煤气中毒损害的重不重,重的话有可能的。

反馈:昏迷了2天。

Z医生:煤气中毒的意思是缺氧性坏死,跟脑外伤不一样,你得看当年做核磁共振的结果,或者测验血液的一氧化碳中毒的情况,能看出来的。严重的时候你看嘴唇都是粉红的,满嘴都是一氧化碳那要了命了。这些情况就会有问题,你得看当时她是怎么样的,不能代询了。原则上一氧化碳中毒可以造成缺氧性脑损伤。

追问:但是我感觉这种时间的相关性也得比较明显吧?她这个是6年之后出现精神不正常,相隔很久了。

Z医生:她指的不正常你要注意,在这六年期间是不是有问题,之所以不能代询是因为有时候旁边人看不知道,只是犯病重的时候才看出来,也可能她中毒后一直就不正常。比如说纽约9·11事件,楼倒塌,有个人当时觉得没有什么问题,但是因为当时把空气中的那些粉尘都吸到肺里去了,经历16年后才出现问题。是你现在才注意到她重,还是她真的是新发的病?有没有其她原因?我们不能代询,你得像这样问病史才能看病。

反馈:但是一般我觉得这种,尤其是脑损伤,损伤了之后要有症状的,可能是轻重的问题。像咱们这个来访者,她就是外伤之后,自己都能感觉到,她冲动的问题好像比以前明显了,就是你有了一个脑的创伤之后,后面应该是有一些改变的,我的意思是应该时间在相关性是明显的。

Z医生:对,一般两年之内。还要看中毒的情况,最极端的是当场就昏迷死亡。后面的损伤,一般在两年之内能看到,发展到高峰,不管是电击损伤、缺氧损伤、雷击等,都在两年之内出现问题。大脑有一定的弹性,一般很少6年内是完全正常,之后出现精神病的。

反馈:对对,这样是奇怪的。

Z医生:你说的对。但是问题是因为她人报告,不是她自己,所以我们不知道。不能假设,看着是矛盾,没准不矛盾,问她病本人是什么情况?说的是这个意思。但是相关性一般都指的是2个月到2年之内。神经有弹性修复嘛,但超过两年就比较变成后遗症了。

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