一例适应障碍共病C类人格障碍的临床访谈
作者:美利华 2021-08-19 11:08:39 心理健康

来访者的基本情况:女生,15 岁,目前是初三,但已休学一年半,今年 6 月 20 号要参加中考(咨询时为 5 月 31 日);身高 168CM,体重 54KG,BMI 是 19.1。今天是她爸爸陪着过来的,现在爸爸在诊室外面,她母亲在她 6 岁时因生病去世。

目前的用药状况:舍曲林目前服用 37.5 毫克,吃了有一年半,最大的剂量是 50 毫克。之前也曾经服用西酞普兰,后停用。天凉时易腹泻,有过敏性鼻炎,对冷空气过敏。

访谈记录

1.张道龙医生:好嘞,能听到我讲话吗?

2. 来访者:可以听到。

3. 张道龙医生:好嘞,对不起,听到妈妈的这个事。好嘞,那我们今天不谈这些伤心的事, 就谈谈你的困扰啊,好吧?

请您思考:

1、访谈从道歉开始对于来访者可能意味着什么?

2、如果是您来访谈,面对来访者从小失去母亲的事实会做何反应?是不做反应?谈谈 为什么?

3、面对丧亲的青少年,表达【共情】和【同情】可能带来的不同反应有什么?您会用什么样的语言去表达这两种情绪,试着写一写。

4. 来访者:好的。

5. 张道龙医生:好嘞,那讲一讲吧,你今天来,因为什么原因来会诊?你得大点声,对着麦克风,要不我听不到。

6. 来访者:现在能听到吗?

7. 张道龙医生:能听到,好嘞,可以。

8. 来访者:嗯。我也不知道,因为我爸爸让我来的。

9. 张道龙医生:我不太知道,就是爸爸肯定认为你有什么问题才让你去治疗,是这意思吧?

10.来访者:是的。

11.张道龙医生:那爸爸为什么认为你有问题,能讲一些在爸爸看来你那些方面有问题吗?

12.来访者:因为我吃药还是最近,就是每天都那个,睡觉睡的时间比较长,然后也不怎么出门吧,可能是。

13.张道龙医生:哦,你说吃了药睡的比较长,就吃的舍曲林是 37.5 毫克?

14.来访者:对,不是,我睡觉的时间比较长,一天最多的时间能睡 20 个小时。

15.张道龙医生:那你为什么能睡这么长时间?是觉得困,还是觉得外边没意思?

16.来访者:有的时候是因为困,有的时候是因为没事干,就只能睡觉了,而且也累。

17.张道龙医生:那你一直都这种感觉吗?累、爱睡觉,没有意思。

18.来访者:有的,大部分都是这样吧,大部分时间。

请您思考:

1、“我没有困扰”,是青少年咨询中的常见回答,道龙老师常常用第 11 段的方式来转换视角询问“父/母觉得你有什么问题需要来咨询”,这是学员已经较为熟悉的方式。那么请关注 从 12 段到 18 段的对话,从“吃药、睡得多→推测其中的关联→来访强调睡眠时长→用选择 题的方式澄清嗜睡原因→诉:困,没事干,累→总结:累、爱睡觉,没有意思→大部分时间 如此”,可以说是紧扣着来访者的每一个话题,不转移,不跑题,呈现出来访者的【状态】, 到这个时候,您的脑海中能够就这些状态浮现出哪些相关的疾病呢?可以试着写一写。

2、如果要鉴别以上您想到的相关疾病,需要从哪些方面去鉴别询问呢?可以把自己的问题也 组织成语言写下来。

19.张道龙医生:哦,那你刚才说你不出门,不出门是什么原因,除了睡觉,睡起来不出门, 就说年轻人都出去玩,你才 15 岁嘛,那等于是活力正旺的时候,愿意出去看电影、玩 啊,逛街啊,买东西。

20.来访者:我觉得出门没有什么事情干,然后我同学他们都在上高中,然后是住宿的,然 后我也没有什么平常除了同学认识的人。

21.张道龙医生:哦,那你的同学住宿,那你为什么不去住宿呢?

22.来访者:因为休学了。

23.张道龙医生:哦,那你现在还属于在家里休学?

24.来访者:对,我还在家里,现在。

25.张道龙医生:哦,那你那个休学是什么原因呢?

26.来访者:嗯……因为我不想去学校了,而且我当初一开始吃药,然后当初状态也非常不 好,所以说就先不去学校了。

一例适应障碍共病C类人格障碍的临床访谈

请您思考:

1、第 19 段医生所问的“不做同龄人做的事”同样是承前所诉的“没事可做”,医生举例 这样的事那样的事同龄人都会觉得有趣会乐于投入时间精力,您推测,这是在问什么呢?这样问有什么好处或不利吗?

2、换成您来问的话,19 句开始您会怎样继续话题呢?

3、“我不出门是因为没同学、也没有意思→不去学校是因为在学校状态不好,以至于要吃 药”,来访者回答的像是个【咬尾蛇】,这意味着什么呢?

27.张道龙医生:我有点没太听懂,就说你休学的最主要原因是什么?

28.来访者:是因为我当初初三的时候,学习压力比较大,我比较难受,所以说就没有去。

29.张道龙医生:哦,是因为学习压力大,有个具体表现吗?

30.来访者:就是我晚上失眠,然后中午午休也失眠,然后吃饭也吃不下去,然后,嗯…… 对,就是这样。然后我,就是有一天晚上,我爸爸从住宿学校把我接出来,带我休息一下,然后那天晚上我就感觉我特别难受,然后第二天去看医生了,就查了心脏啊之类的, 也没有问题,然后当时就在家待了几天,然后那几天就特别特别难受、特别想哭,也不知道为什么。

请您思考:

1、澄清:用“我不懂”的低姿态请来访者再讲一讲,您会在访谈时使用吗?通常会有什么样 的效果呢?

2、从一个时间点开始:失眠+躯体化+情绪变化,这意味着什么?

3、道龙老师在接下来的每一句问话都在进行鉴别,您能想到这些问题分别都在鉴别什么吗?请写在每句后面的横线上。

31.张道龙医生:那你大部分时间是处于一种抑郁不高兴的状态,还是焦虑、担心学不好习, 考不上好学校? (鉴别:)

32.来访者:就是以前的时候是特别想回学校学习的,现在没有那种感觉,现在就想,嗯…… 想睡觉。

33.张道龙医生:想睡觉。OK,看听你讲话口吃伶俐的,智力也没有什么问题。那你现在觉 得除了睡觉,就是不高兴、抑郁,那你有没有这些没有劲之类的,听起来像是抑郁的这 些症状。那你有没有就是做一些极端,有一些极端的想法,一些极端的行为有吗?  (鉴别:)

34.来访者:我有一些极端的想法,但是没有极端的行为。

35.张道龙医生:哦,比如说经常你会自残吗?或者想到自己还不如死了得了这样的,有这种想法吗? (鉴别:)

36.来访者:我不会自残,因为我还想穿裙子。

37.张道龙医生:哦,那好主意,好主意,但是有的时候觉得没意思,想自杀什么这些? (鉴别:)

38.来访者:还好吧,就是不能实施自杀,主要是因为太疼了。

39.张道龙医生:哦,对这个还比较敏感。好嘞,那这样的,就是这样一个状态。然后人际关系呢,就是你在学校的那个时候交朋友什么困难吗?(鉴别:)

40.来访者:交朋友还好吧,交朋友,就那些普通的朋友,主要是学习比较紧张,也没有什么时间,就是交流之类的。

41.张道龙医生:亲近的朋友不多?(鉴别:)

42.来访者:好像没有特别亲近的。

43.张道龙医生:哦,没有特别亲近的。好嘞,那是这样的,那这个,那你现在是休学一年, 属于用了多长时间了?

44.来访者:嗯……休学一年多了吧,快。

45.张道龙医生:哎哟,在家里待一年多,学校没有时间吗?比如一年以后你要返回学校或者什么。

46.来访者:不知道,我现在也不知道。

47. 张道龙医生:那是这样的,好嘞。现在没有这些想法,那这次来你想让我们帮你解决什么问题呢?

请您思考:

经过以上问诊,第47句再次回到主诉,到这里您觉得有哪些点清楚了,还有哪些点不太清楚呢?如果要继续询问,您还要问哪些方面的问题?为什么?

48.来访者:其实主要是我爸想让你解决问题,我没有什么问题。

49.张道龙医生:哦,你没有啥问题,你觉得这个状态挺好的?

50.来访者:我觉得还可以接受。

51.张道龙医生:哦,还可以接受,问题是你天天在这 15 岁,那我的意思明年后年 20 岁以 后怎么办呢?有天天睡觉?

52.来访者:我觉得我的情况会逐渐变好了,它也不会一直这样啊,因为吃药它会缓解的呀。

53.张道龙医生:对,但是你现在看起来一年多不还是缓解不大吗?就你愿意吃不同的药……

54.来访者:这很正常啊,因为造成伤害的时间就不止一年了,它又不可能愈合的时候就一年啊。

55.张道龙医生:你说什么不止一年?

56.来访者:(语气急)我说就是我在学校里那么大压力的地方生活,也不止生活了一年, 所以说恢复好的时间也有可能比一年更长。

57.张道龙医生:哦,那就是你要如果是这些治疗好了,症状轻了,你还是愿意回学校?

58.来访者:我也不知道。

59.张道龙医生:哦,也不太知道。

60.来访者:我不太想去学校,但是我觉得我必须得去学校。

61.张道龙医生:对,那有什么其他替代方案吗?不去学校干什么?

62.来访者:嗯……(沉默)

63.张道龙医生:那现在回过来说,你初三是有问题的,那在之前,你这个病是什么时候开始有这些?

64.来访者:就是初三,就是初三的时候。

请您思考:

来访者在这里一边说问题不止一年,一边强调问题都是初三开始的,这里带给您什么样的思考呢?这是阻抗吗?有哪些思路可以进行后面的工作呢?

65.张道龙医生:就是初三,是跟学习压力有关,好嘞。那你自己平时是一个爱焦虑的小孩吗?就比如说经常做梦,睡不好觉,担忧家庭,是这样?

66.来访者:会,我基本上经常做梦吧,基本上每天都会做梦,有的时候中午睡觉还会做梦, 但是大部分的梦都是还是比较正常的,但是最近这半年做梦就一直梦见学校里,学校里的老师、学校里以前的同学什么的。

67.张道龙医生:嗯,你有没有那种恐高,站在高处,怕虫子,这些吗?

68.来访者:我比较胆小,对,我比较胆小。

69.张道龙医生:比较胆小。

70.来访者:嗯。

71.张道龙医生:然后你那个,如果是走在马路上,或者是一群生人你感到害怕吗?

72.来访者:嗯……一群生人,主要是他要是看起来很可怕,我可能会觉得他可怕。

73.张道龙医生:哦,是这样。就是父亲让你去上街买点东西,上街干点什么你都自己去的?

74.来访者:我觉得没什么可转的,因为我都不认识,而且我也没有什么事情可干。

75.张道龙医生:哦,好像你的身体还挺好,素质就是 BMI19.1,那你吃饭睡觉目前还行是吧?

76.来访者:我身体其实不是很好了,以前的时候,在学校里的时候经常就跑 2000 米,跑操什么之类的,都还没什么事,现在基本上跑 200 米就不太能行了。

77.张道龙医生:对,那家里待的嘛。

78.来访者:嗯。

79.张道龙医生:那你现在舍曲林 37.5 毫克,如果是这样的,就说再继续调药呢。你吃过别的药吗?

80.来访者:一开始的时候吃过草酸那个啥,西酞普兰。

81.张道龙医生:艾斯西酞普兰。

82.来访者:然后就没有吃过别的,还吃过一些中药啥的。

83.张道龙医生:哦,那好嘞。完了现在平均能睡一天,你刚才说接近 20 个小时对吧?

84.来访者:嗯,那是最长了,普通也就睡个,可能 12 个小时吧。

85.张道龙医生:哦,12 个小时,好了,15 岁,那大致是这样的。你还有其他的困扰吗?在你看来没说的,刚才问的这些。

86.来访者:嗯,基本上没有。

87.张道龙医生:没有了。好嘞,那我可以请爸爸出来,因为你是未成年嘛,让爸爸来补充 一下好吧?

88.来访者:好的。

请您思考:

65-87段的问话澄清的问题呈现了来访者什么样的特征?医生的鉴别在哪几个疾病之间呢?

89.张道龙医生:好嘞,那这样的,爸爸能听到我讲话吗?

90.来访者:能听到、能听到。

91.张道龙医生:好嘞,她说她从初三开始,因为学校的压力慢慢就觉得精神状态就不好了, 在家里头休学,她说经过休学这一年也仍然是睡觉睡得多,没有精神头,不愿意出门, 身体也在衰弱,原来好像能跑 2000 米以上没问题,现在好像身体不比原来结实了。那这个,问她过去有过什么问题?她说她没有什么问题,就是胆小、也容易焦虑,她甚至 说她这看病她没觉得怎么样,完了只有爸爸认为她应该来看病,那她说她现在觉得还得 去养一段,没有马上要返回学校的欲望,如果病好了也可以复学。她说她吃过的目前是 舍曲林 37.5 毫克,没有吃过其他的药,但是听她讲话这样的,听起来智力都挺正常的, 言语表达也挺好。好嘞,那你现在说一下吧,带孩子来,她说的这些事,是像她这么轻 描淡写的,还是在你看来还有别的问题?

92.来访者父亲:她是这个情况,就是说目前来说,孩子的话呢,就是说她,我个人的感觉, 就是说她还是比较封闭,就是不愿意和这个,和我进行交流。嗯……她性格上我觉得还 是比较封闭一点,这是一个。另外一个我觉得目前的状态的话,她还是不愿意和人接触, 上学吧,我就觉得是次要的,就说现在她,比如说正常的和别人接触,包括在社会上进行正常的交流啊,她不愿意,她就是每天愿意自己在家里面,哪里也不去,然后每天的话,基本上来讲,就是说对自己没有什么要求,比如说我说咱们能够锻炼锻炼身体呀, 或者是每天能够早一点起床啊,她万完全就是说随意性的,我睡到几点算几点,什么时候醒了什么时候起,完全就是处在一个,完全就是,不接受任何的约束,也不愿意这个面对任何的这个不管是困难也好、问题也好,就不愿意面对,不愿意和人接触,也不愿意上学,包括什么的,她都有,内心中都是很抵触,就是说她有畏难情绪。

93.张道龙医生:对的,那现在的这个很明显,就是这个,我不知道你的期待是什么,这次 会诊,药物肯定得调了。现在看起来她需要住院,我们需要干预。这小孩什么原因不愿 意出去交往,在她说的这些症状,听起来她有抑郁了,包括说跟同学相处的也不是特别好,学习上现在也没有上进心,她说一天能够最长能睡到 20 个小时,平常十几个小时。

94.来访者父亲:对。

95.张道龙医生:也是有气无力的表现,她还说她有极端的想法,只是还不愿意去执行自杀自残这些想法,不舍得去割大腿,因为要穿裙子之类的,没有极端行为,就听起来都有一种继发性的抑郁、焦虑,就这些事。那我们现在能想到的诊断是,因为你们都这样轻描淡写,看不出来她有什么严重的问题,这个小孩的年龄看她慢慢发病这些事,有可能是跟她小的时候就是单亲家庭长大嘛,没有人去,正好是爸爸,如果是爸爸不在,妈妈跟她一起还好一些,多交流,我一直在寻找着有什么原因令她变成这样,可能是因为没有更近的人,因你跟她的性别不一样,所以她就有这些心里的话一直都没有大人在旁边交流,慢慢憋到心里,这小孩慢慢就有各种不同的适应困难,因为她 15 岁嘛,正好在人格的形成过程中,所以这个人格也慢慢有影响了,听起来像是个 C 类人格,意思就是说不知道交往、回避、躲开大家,但是你说她具体有什么问题,我刚才问说爸爸让你出去买个东西干个什么她还能行,但她不愿意出去,在家里。

对于这种状态她还挺满意, 她说这样还行,没有紧迫感,那这更像是人格。她这个适应障碍伴有抑郁和焦虑这个事必须治疗,所以我建议你如果有空能在这住院一周,我们更多的观察,如果不能住院, 需要给她加一个药,她现在睡觉时间这么长,12 小时以上,有的甚至 20 小时以上, 我们给她加 5 毫克阿立哌唑,或者 2.5 毫克一开始,因为年龄小嘛,就是你现在的舍曲林不变 37.5,加阿立哌唑 2.5 毫克,我们看能不能睡觉减少,能量增强,抑郁的症状减轻。

舍曲林我不知道为什么没用过 50 毫克,是有副作用还是什么,现在的服用剂量很低的,就是她用了 37.5 多长时间,到时候商量一下,我们把会诊意见给你。运动方面,弄个平板机啥的,不出去锻炼,这身体从能跑 2000 米,现在跑 200 米都困难, 降得太厉害了,可以试着跟爸爸一起锻炼呗,在一起晚上,遛遛弯,跑跑平板机,游个泳,总之咱们得把体能提上来。

心理咨询得加上,她有这些抑郁焦虑,那我们得知道哪些事是后天养成的,因为 特殊的生活经历,一直没有个女人在家里跟她互动,所以她就慢慢把自己给自闭了, 我说的不是自闭症的自闭,是不跟大家交往,那越憋越有问题;再不上学更不是个好消息——学习不是为了什么考大学,而是说她没有社交环境,不能在家里关着,面墙面壁,像蹲监狱似的了,所以这样就会有问题,药物不能完全解决她的问题。

看起来她的状况是跟焦虑有关,和 C 类人格特质有关,我们给她教做做正念,调整认知。她 认为自己没问题,可没问题那为什么变成这样?至于说学习初三压力大,那当然压力 大,但是大部分人不会因为这个原因去不上学了,所以一定是有别的原因,听起来是轻描淡写的,那我们得研究一下她是不是有别的事今天没说或什么原因。诊断就是适应障碍,然后她看起来还有 C 类人格特点,这样清楚吗?

96.来访者父亲:好的好的,明白。

97.张道龙医生:对,我们一会把会诊意见由医生给您传达。现在问一下,小同学还有父亲, 你们俩还有其他问题要直接问我吗?

98.来访者:没有。

请您思考:

结合来访者与医生的访谈,再看看来访者父亲在第 92 段对来访者状况的描述,要如何 概念化这个 15 岁少女目前的状况呢?第 95 段医生的概念化中,从回顾访谈内容,对来访者“我没问题”背后可能的心态进行的合理推论,结合目前用药给出了方案,这里面您有疑问吗?疑问是什么?可以试着写一 写并思考一下针对这些疑问的后续解决方案。

99.来访者父亲:我就觉得这个孩子就从她母亲去世以后,她就内心就封闭起来了。

100. 张道龙医生:对的。

101. 来访者父亲:她就情感的交流,和别人基本上来讲都不愿意和别人交流,所以说时间长了以后造成这个结果,学校里面她也很少有朋友,在家庭里面说她能和我 100%的,就 是说完全的能够交流也很困难,她就是说她……

102. 来访者:(很不高兴的语气插话进来)我觉得已经够好了和他交流,我觉得和他交流已 经可以了,我不知道为什么他会有这么多要求!

请您思考:

1、来访者在整个访谈中语气都比较平稳,唯独是爸爸说到这个部分的时候,来访者语气不好的打断话题、说话也快了一些,这意味着什么呢?

2、作为访谈者,面对来访者与家人/陪诊者出现争执等情况,您通常会如何处理呢?那样的时候通常会让您产生什么样的情绪呢?

103. 张道龙医生:是,他是这样的,爸爸因为关心你嘛,不跟他交流没事,跟咨询师去聊一 聊,这些看起来有这种特殊的成长环境,容易给人造成阴影,但是爸爸越急你就越不耐烦,是因为就觉得该说都说了。有些事可以跟咨询师聊一下,看看怎么能让自己变得更好一些,倒不是说让你增强跟爸爸互动的时间。医生衡量小孩有没有问题,不是从个人的看法或观点,而是说普通的孩子在这个年龄做什么,那你做得是不是还和他们有一些什么差别,这就是衡量有问题没问题(这句话在解释什么?) 不是责备你的意思,也不是说为了交流而交流,我们得搞清楚为什么会变成今天的你, 那我们在这种上防止你进一步再往坏了方向发展,刚才不是说了嘛,哪怕再花一点时间, 往好的方向发展没问题。因为你毕竟还年轻 15 岁,女大十八变可能就完全正常,但这期间已经不跟正常小孩一样了,那我们得想法怎么做,是这样,清楚吗?

104. 来访者:嗯。

105. 张道龙医生:对,没有责备你的意思,爸爸也是为你着急。

106. 来访者父亲:我是希望能够在这待一周,但是她可能不愿意待。

107. 张道龙医生:对,不管是门诊和住院反正得加上药物治疗,调调药物,完了加心理咨询, 我还是这句话,不跟爸爸交流这只是问题的一半,但得跟咨询师交流,因为谁都不交流, 把自己封闭起来,这肯定不是长久的事,那越整越重,就变成了先是不跟学校,后来就 是不根社会,那就麻烦了嘛,就正常的孩子不这样,但是我们怎么才能变得正常,是这样的,你这不是一天两天养成的,我们得怎么把剩下的时间用好,这个没问题的,没有 人强迫你做什么,是这样。好嘞,那你们出去等我们……

108. 来访者父亲:还有一个小问题,还有一个问题。

109. 张道龙医生:说吧。

110. 来访者父亲:就是孩子在学校里面给我提过很多次,就是她感受不到快乐,她在学校里面很痛苦。

111. 张道龙医生:对,这是抑郁嘛,我刚才说了她有这种抑郁的状态,不高兴,已经继发到情绪上了,那就说创伤实际上还有好多问题没解决完,心理的这些苦,这些这么长时间, 你看她长得个儿、身材,什么都挺好,挺正常,像正常孩子,心理就是明显有问题的小孩,所以不是光吃药能解决的,她还得有心理咨询,有人跟她说,父亲也不是专业人士, 只能提供这些物质条件,那她的精神层面得有人跟她去讲,否则这种创伤就会带很长很长时间,所以我们希望能了解到,还是这句话,这是一次机会。你可以在我们的医院里头跟专业的人士去沟通、去治疗、去评估,你就当然就这机会了,如果你实在不愿意, 那也能够调整一次药物,在当地找个咨询师,总之得治才能越来越好,而不是说就这样坚持着扛下去,好吗?然后我们医生会一起会诊讨论一下,15 分钟以后把最后的会诊方案和建议给小同学和父亲,你们商量着看看怎么办。

督导回顾整个案例访谈及治疗思路

先说一下这个小孩什么情况。她说“我从初三开始就不上学了,不上学就是因为我受不了初中升高中的压力”,压力是大多数孩子都有的,可这个来访者就直接不能上学了, 而且她在学校虽说有朋友,但没有亲密的朋友,加上已经休学一年多了,父亲也补充说, 孩子没什么朋友不出门等等这样的问题。

她怎么就变成人格障碍了呢,看起来父亲也能照顾她,能理解她,到处领她看病。病史里很重要的一个提示是,她小的时候,才 6 岁妈妈就去世了。人格形成是在 16 岁之前, 这期间发育最明显,那整个这过程中母亲缺席了,变成单亲家庭,而且从概率上讲,对于儿童来说一般妈妈的陪伴更重要一点,因为父亲不能什么都沟通,可能更不知道怎么跟女孩沟通,所以她这个不仅仅有妈妈去世的问题,而且再也没有人陪她沟通、聊天,所以她也不知道该怎么与人相处了,父亲一般就只能提供一些生活,所以我们能找到这种明显的创伤因素。

她的问题是不是以人格障碍为主?首先这女孩不是自己要看病的,自己没啥困扰,是因为爸爸非让我来。但确实经常打不起精神,有极端的想法,想自杀,只是不舍得割伤自己。平时胆小,焦虑,出去社交交往也有困难,爸爸说她很封闭,在家里头不愿意跟人去出去,也不愿意跟人交往,而且睡觉能达到 12 到 20 个小时,吃药时状态好一点,但是也没有显著的变化。

这些内容更偏向于“没法适应初中升高中”这种情形,那个底层原因像是创伤导致的 C 类人格特质——因为她不可能有什么安全感,那么小就没有妈妈,也没有人说说话。

而且妈妈是罹患癌症,癌症是很折磨人的,我怀疑她目睹了妈妈临终这些表现,包括治疗时吃药、插管子等等场面,对于那么大一个孩子来说,这得怎么理解那些场景呢?目前先诊断适应障碍,C 类人格特质,后期治疗时再仔细观察。

生物治疗考虑她低能量,还有极端的想法,而阿立哌唑+SSRI 有协同治疗抑郁的作用。心理方面她可能有创伤的问题、有焦虑的问题、有抑郁的问题,那这些事,还有人际关系的问题,那不管是 CBT,还是刚才说的正念等等这些都会对她有帮助。社会方面的调整目前不上学不是问题,考试学习都还不是主要问题。

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